光大生物能源（灵璧）有限公司“2023.1.21”灼烫伤害事故调查报告

2023年1月21日，江苏万远建设集团有限公司发生一起灼烫事故，造成2人死亡、4人受伤。

一、基本情况

（一）事故单位情况

1.光大生物能源（灵璧）有限公司（以下简称“灵璧光大”）成立于2014年11月28日，位于安徽省宿州市灵璧县尹集镇，统一社会信用代码：913413003216498477，登记机关：宿州市市场监督管理局，注册资本：10666.67万元，类型：有限责任公司(台港澳法人独资)，法定代表人：邵某，营业期限：2014-11-28 至 2044-11-27。经营范围：新能源（生物质能）电站建设与经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.江苏万远建设集团有限公司（以下简称“江苏万远”）成立于2005年11月18日，位于江苏省溧阳市古县街道杨树垛路6号3幢，统一社会信用代码：91320481782094653E，登记机关：溧阳市行政审批局，注册资本：20588万元，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：潘某荣，营业期限：长期。主要经营范围：机电设备安装工程、电力工程，承接防水、防腐、保温工程，起重吊装工程设计及施工，电力运行维护及设备检修，锅炉、压力容器、压力管道及其它特种设备安装改造维修保养等。许可项目：电力设施承装、承修、承试（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）项目实施情况

2022年12月12日，灵璧光大与江苏万远签订了《设备日常维护维修服务合同》，合同约定江苏万远负责灵璧光大生物质锅炉、汽轮发电机组等设备检修维护、巡检、事故抢修、保洁等工作，服务期限自2023年1月1日至2023年12月31日。

2023年1月20日 17 时，灵璧光大秸秆锅炉#1机补水量偏大，经检查发现炉排中端风室漏水，决定进行停炉处理。18时55分，#1机与系统解列。

（三）相关人员情况

1.伤亡人员

（1）朱某亮，江苏万远灵璧光大项目经理，事故中死亡。

（2）李某，江苏万远灵璧光大项目生产副经理，事故中死亡。

（3）赵某臣，江苏万远锅炉班长，事故中受伤。

（4）赵某辉，灵璧光大锅炉专工，事故中受伤。

（5）宫某宝，江苏万远临时聘用焊工，事故中受伤。

（6）张某凤江苏万远临时聘用焊工，事故中受伤。

2.江苏万远相关人员

（1）潘某荣，江苏万远法人代表、董事长。

（2）刘某，江苏万远灵璧光大项目安全管理人员。

3.灵璧光大相关人员

（1）许某，灵璧光大副总经理（主持工作）。

（2）周某双，灵璧光大总经理助理。

二、事故经过及应急处置情况

1月21日9时许，江苏万远负责该项目的副经理李某向灵璧光大申请办理了“生物质锅炉临修”热力机械工作票，许可作业人员为李某、赵某臣、刘某礼3人。12时许，李某带领赵某臣、刘某礼等共6名作业人员进入炉膛作业面进行炉排漏水点处理。19时许，作业人员解某强因眼睛不适，请假后回家休息。19时40分许，作业人员刘某礼根据李某安排离开作业面去取作业工具。

19时45分许，江苏万远负责该项目的经理朱某亮、灵璧光大锅炉专工赵某辉进入炉膛内查看检修进度。19时47分许，因热胀冷缩，锅炉二级过热器积焦积灰掉落至湿式埋刮板捞渣机内，产生大量蒸汽并扬起热灰窜入炉膛作业面，造成6人不同程度灼烫伤。随后，6人从炉膛人孔门撤离作业面。

现场人员立即拨打120急救电话，伤者被送至灵璧县人民医院救治。因灵璧县人民医院无烧伤专科，1月22日，朱某亮、李某、宫某宝、赵某辉等4名伤者转入安医附院高新院区治疗，张某凤、赵某臣2名伤者转入徐州市解放军九七医院治疗。朱某亮、李某先后于1月25日22时许、1月27日2时许因救治无效死亡。

目前，善后工作已结束。

三、事故原因分析

（一）直接原因

作业区域安全风险辨识不全，处置措施不当。

（二）间接原因

1.江苏万远对作业人员安全教育培训不到位，作业现场安全风险防控及隐患排查不彻底。

2.灵璧光大对外包作业管理不到位，安全规章制度执行不严，作业票管理存在漏洞。

3.灵璧县发改委对辖区电力企业、灵璧县市场监管局对特种设备使用企业安全监管有疏漏。

四、事故性质认定

经事故调查组认定，该事故是一起作业人员违反安全生产制度，风险辨识不全、管控措施不力而造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究人员

1.朱某亮，江苏万远灵璧光大项目经理，负事故直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

2.李某，江苏万远灵璧光大项目生产副经理，负事故直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

（二）对相关责任人员处理建议

1.潘某荣，江苏万远法人代表、董事长。未有效履行安全生产第一责任人责任，对单位承包项目安全生产工作失管失察。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项规定，负事故主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，对其处上一年度年收入百分之四十的罚款。

2.刘某，江苏万远灵璧光大项目安全管理人员。作业人员安全教育管理松懈，作业场所安全风险隐患管控措施不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项、第（六）项之规定，负事故直接管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，吊销其安全管理人员资格证书，并处上一年度年收入百分之三十的罚款。

3.许某，灵璧光大副总经理（主持工作）。未有效履行安全生产第一责任人责任，安全生产规章制度不健全、执行不严格，对外包队伍安全管理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项规定，负事故主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，对其处上一年度年收入百分之四十的罚款。

4.余某彦，灵璧光大安环部经理。履行安全生产职责不力，作业票管理制度执行不严格，现场安全管理存在疏漏，负事故直接管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项之规定，负事故主要管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，吊销其安全管理人员资格证书，并处上一年度年收入百分之三十的罚款。

5.对灵璧光大总经理助理周某双、生产技术部副经理（主持工作）曹某武等其他有关人员，由灵璧光大根据公司规定进行处理。

（三）对相关责任单位处理建议

1.江苏万远建设集团有限公司。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条之规定，未有效履行安全生产法定责任，对临时聘用人员安全教育培训不到位，现场安全风险隐患排查不彻底，负事故直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，对其处九十万元的罚款。对该单位存在的违反《特种设备安全法》的行为，由灵璧县市场监管局另案处理。    

2.光大生物能源（灵璧）有限公司。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条的规定，未有效落实安全主体责任，对维修维护作业安全管理不到位，安全生产规章制度执行不严，负事故主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，对其处八十万元的罚款。

3.责成灵璧县发改委向灵璧县政府作出深刻书面检查，由灵璧县安委办对该局分管负责人和股室主要负责人进行安全生产约谈。

4.责成灵璧县市场监管局向灵璧县政府作出深刻书面检查，由灵璧县安委办对该局分管负责人和事发地市场监管所主要负责人进行安全生产约谈。

六、防范及整改措施

（一）江苏万远建设集团有限公司要认真吸取事故教训，切实履行安全生产法定责任，健全本单位安全生产责任制，认真落实安全生产规章制度和操作规程；加强聘用人员安全教育培训，严格作业现场人员管理；加大安全生产日常检查力度，全面开展风险辨识管控和隐患排查治理工作，及时发现并消除各类安全隐患，杜绝类似事故再次发生。

（二）光大生物能源（灵璧）有限公司及上级机构要认真履行安全生产责任，严格执行有关安全生产的法律、法规和特种设备行业安全规章、规程。加强外包作业安全管理，全面查找外包单位安全管理中存在的问题和隐患，全面堵塞安全漏洞。鉴于中国光大绿色环保有限公司在我市设立企业较多、投产时间较长，责成该公司针对该事故暴露出的问题，组织在宿企业开展警示教育，在企业自查的基础上，聘请有资质第三方机构，对宿州辖区的企业开展一次全面“安全体检”，深入进行风险排查与隐患整改，保证生产安全。

（三）灵璧县政府要认真总结事故教训，举一反三，针对此次事故暴露出来的安全生产工作薄弱环节和监管漏洞，深入推进重大隐患专项排查整治行动。要严格落实安全生产属地责任，督促辖区企业落实安全生产主体责任。要督促发改、市场监管部门严格落实“三管三必须”行业监管责任，加强电力企业、特种设备作业的安全监管，认真排查风险隐患，强化安全管控措施，堵住安全监管漏洞，严防因监管失位缺位形成监管真空，确保辖区安全生产形势稳定。