鞋城雨污水管网清淤及检测项目“2021.11.22”机械伤害事故调查报告

2021年11月22日18时许，鞋城园区三路以南及南二环南侧雨污水管网清淤及检测项目发生一起机械伤害事故，1人死亡。

事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，市政府成立了由市应急、工会、城管、公安等部门以及宿州经开区管委会组成的鞋城雨污水管网清淤及检测项目“2021.11.22”机械伤害事故调查组，并邀请市纪委监委参与事故调查工作。调查组通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人和单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目情况

宿州市鞋城园区三路以南及南二环南侧雨污水管网清淤及检测项目（以下简称鞋城清淤项目）主要包括宿州市鞋城三路以南及南二环南侧雨污水管网排查、清淤、检测及部分路段非开挖修复，管线总长度约63.85千米，其中，需清淤检测雨水管网11段，管线长度为42.6千米；需清淤检测污水管网11段，管线长度为21.25千米。

2021年10月18日，鞋城管委会与核工业华东二六七工程勘察院签订了鞋城清淤项目合同书。2021年10月25日，鞋城并入宿州经开区，10月29日，该项目移交宿州市城市管理局经济技术开发区行政执法分局（以下简称经开区城管分局）管理。11月4日，该项目正式开工。

（二）施工单位情况

核工业华东二六七工程勘察院（以下简称二六七勘察院），鞋城清淤项目总承包单位，成立于1990年2月20日，登记机关：九江经济技术开发区市场监督管理局，注册资本：3000万元，类型：全民所有制，法定代表人：聂某明，营业期限：长期。经营范围：市政工程；环保工程；管道疏通工程，管道检测，管道非开挖修复，劳务类（工程钻探）；管网运营维护管理；有限空间作业；潜水作业；市政工程总承包（叁级）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（三）监理单位情况

建基工程咨询有限公司（以下简称建基工程），成立于2003年8月27日，登记机关：郑州市金水区市场监督管理局，注册资本：3860万元，类型：其他有限责任公司，法定代表人：黄某，营业期限：长期。经营范围：建设工程监理；建设工程项目管理；工程项目管理服务；市政工程检测；地下综合管廊检测；智慧城市工程检测。

2021年10月18日，鞋城管委会与建基工程签订了鞋城清淤项目建设工程监理合同。

（四）相关人员情况

1.梁某强，二六七勘察院鞋城清淤项目临时聘用人员，事故中死亡。

2.林某成，二六七勘察院鞋城清淤项目临时聘用人员。

3.张某军，二六七勘察院鞋城清淤项目临时聘用人员。

4.余某彪，二六七勘察院鞋城清淤项目安全员。

5.彭某，二六七勘察院鞋城清淤项目现场负责人。

6.方某，二六七勘察院鞋城清淤项目经理。

7.詹某意，经开区城管分局设施科工作人员，负责鞋城清淤项目安全管理。

8.卞某运，经开区城管分局副局长，分管设施科。

二、事故经过及应急处置情况

2021年11月22日下午，负责清淤作业的工人林某成、张某军、梁某强三人驾驶一辆装载淤泥罐和清水罐的清污车，前往埇桥区三八街道九里村秦小营庄进行清罐。18时许，淤泥倾倒完毕后，三人开始清罐作业，林某成负责操作清污车液压门开关手柄，梁某强负责冲刷罐体内壁，张某军站在罐顶用手电筒照射辅助梁某强清罐。冲刷一会后，张某军告知梁某强，自备水已经用完，可以从罐内上来了。梁某强将水管递给张某军，并说等把罐内剩下的两块淤泥清理完毕就上去，张某军随即拿着水管从罐顶下来，但未将梁某强仍在罐内作业的情况告知林某成。林某成看见张某军下来，在未确认梁某强是否还在罐内的情况下，就按下开关手柄关闭车罐后方液压门，液压门关闭过程中，林某成发现液压门开关手柄没有恢复到位，遂跑到车后查看，发现液压门挤到梁某强胸腹部，梁某强上半身在罐内，下半身在罐外。林某成立即打开液压门开关，梁某强从液压门处滑落至淤泥坑内。林某成与张某军将梁某强抬至地面实施心肺复苏术，并通知同事拨打120急救电话。19时许，120急救车到达现场将梁某强拉至医院进行抢救，21时许，医院宣布梁某强死亡。随后，现场人员拨打了110报警电话。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1.梁某强违反安全操作规程，清罐作业后，未从罐顶而是从罐后液压门处出罐。

2.林某成未对罐内作业人员情况进行确认，直接关闭罐体液压门开关。

3.张某军未尽到现场监护职责，未及时告知林某成罐内人员作业情况。

（二）间接原因

1.项目部日常安全管理混乱，对作业班组违章作业行为失管失察。

2.二六七勘察院安全生产主体责任悬空，关键岗位人员长期不在岗，安全生产规章制度不健全，安全生产组织管理与人员教育培训不到位。

3.经开区城管分局未认真履行建设单位项目管理和行业安全生产监督管理职责，日常监管执法不到位，对相关单位关键岗位人员长期不在岗情况失管失察。

4.宿州经开区管委会落实省安全生产约谈会议精神不扎实，辖区安全生产监管有漏洞。

四、事故性质认定

该事故是一起作业人员违反安全规章制度和安全操作规程，相关单位监督管理不到位而造成的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对责任人员的处理建议

1.梁某强，二六七勘察院鞋城清淤项目临时聘用人员，违章从罐体后方液压门处出罐，负事故直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.林某成，二六七勘察院鞋城清淤项目临时聘用人员，在未确认罐内人员安全出罐情况下，擅自关闭罐体液压门开关，负事故直接责任。建议由司法机关依法处理。

3.张某军，二六七勘察院鞋城清淤项目临时聘用人员，未及时将梁某强仍在罐内清理淤泥情况告知林某成，负事故直接责任。建议由司法机关依法处理。

4.余某彪，二六七勘察院鞋城清淤项目安全员。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项之规定，履行安全生产职责不力，未对从业人员进行有效安全生产教育和培训，负事故直接管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处以上一年度年收入20％的罚款。

5.彭某，二六七勘察院鞋城清淤项目现场负责人。事发前长期不在岗履职，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，现场作业安全管理不到位，未及时排查生产安全事故隐患，负事故重要管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议对其处以上一年度年收入30％的罚款。并由建设行业主管部门对其从业资质进行处理。

6.方某，二六七勘察院鞋城清淤项目经理。事发前长期不在岗履职，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项规定；安全生产第一责任人责任履职不到位，单位安全生产责任制和安全生产管理制度不健全，安全生产教育与培训不到位；负事故主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议对其处以上一年度年收入40％的罚款。并由建设行业主管部门对其从业资质进行处理。

7.詹某意，经开区城管分局设施科工作人员。日常监管执法不到位，未对施工单位实施有效监督检查，对事故发生负主要管理责任。根据《事业单位人事管理条例》第二十八条第（二）项规定，建议对其予以政务警告处分。

8.卞某运，经开区城管分局副局长。督促施工单位履职不到位，对项目施工单位关键岗位人员失管失察、指导开展市政工程安全管理工作不力，负事故领导责任。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第（一）项之规定，建议给予其诫勉处理。

（二）对责任单位的处理

1.核工业华东二六七工程勘察院，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条、第四十四条的规定，未有效履行安全生产法定责任，对中标项目存在以包代管现象，安全生产制度与管理机构不健全，未有效落实全员安全责任制，对从业人员安全生产教育和培训不到位，对现场人员违反安全操作规程的行为失管失察，负事故主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议对其处55万元的罚款。

2.建基工程咨询有限公司，项目总监长期不在岗，未有效履行监理职责，建议由宿州经开区管委会按照相关法律法规和合同约定处理。

3.责成宿州经开区管委会向市安委会作出深刻书面检查。

4.责成市城管局对宿州市城市管理局经济技术开发区行政执法分局进行约谈。

六、防范及整改措施

（一）核工业华东二六七工程勘察院要强化安全红线意识，按照国务院安委会“央企和国企在安全生产上要作表率”的要求，切实履行安全生产主体责任，健全本单位安全生产责任制，完善并落实本单位安全生产规章制度和操作规程。要加强项目管理，落实全员安全生产责任制，强化对从业人员安全教育培训和作业前安全技术交底，切实提高从业人员的安全意识。要做好现场安全监管，深入排查并整改事故隐患，及时制止和纠正违反安全管理规定和操作规程的行为。

（二）宿州经开区管委会要深刻吸取事故教训，加大对本辖区市政工程监管力度，深入开展风险管控和隐患排查治理，重点检查施工单位关键岗位人员到岗履职情况，确保企业安全生产主体责任落实到位。强化落实事故隐患排查治理制度，督促施工单位采取有力措施彻底消除排查发现的安全隐患，防止已整改隐患反复出现，严防此类事故再次发生。

（三）市城管局要按照“三管三必须”要求，督促所属分局切实履行市政工程行业安全监管职责，加强对市政工程安全生产的监督管理。要深入开展警示教育，结合安全生产专项整治三年行动和安全生产“治违除患”专项行动年活动，组织在本行业领域开展安全隐患大排查大整治专项行动，坚决消除监管盲区与隐患死角，切实做到警钟长鸣，确保市政施工安全。