安徽中元化工集团有限公司二氯厂“4.18”事故调查报告

日前，《安徽中元化工集团有限公司二氯厂“4.18”事故调查报告》经市政府批复结案，现予发布。

2016年7月15日

安徽中元化工集团有限公司二氯厂

“4.18”事故调查报告

2016年4月18日16时30分左右，安徽中元化工集团有限公司二氯厂氯化车间4#反应釜发生爆炸，造成当班岗位操作工刘兆义当场受伤，后经抢救无效死亡，事故造成直接经济损失103.695万元。

事故发生后，安徽中元化工集团有限公司未向安全监管监察部门和有关部门报告，后经群众举报到省安全监管局，并由省、市两级安全监管部门于4月28日查实。4月29日，宿州市政府按照省局要求提级调查该起事故，成立了由市安监局、市监察局等部门组成的“4.18”事故调查组。并邀请市人民检察院派员参加，同时聘请了3名专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本概况

（一）安徽中元化工集团有限公司情况

安徽中元化工集团有限公司（以下简称公司）坐落在宿州经济技术开发区金江三路669号。公司前身为宿州市信诚化工有限公司，成立于2001年4月，2008年经工商管理部门批准，更名为安徽中元化工集团有限公司，该公司注册资金2660万元，拥有员工150余人。主要生产装置有15万吨/年硫铁矿制酸及2万吨/年二氯异氰尿酸钠生产线。

（二）项目立项、建设及竣工验收和安全生产许可情况

公司年产2万吨二氯异氰尿酸钠生产线项目2011年5月委托淮北雷科危险化学品安全评审有限公司编制设立安全评价报告，2011年11月22日获得宿州市安全生产监督管理局设立安全许可；公司委托山东省医药工业设计院编制项目安全设施设计专篇和工程设计及施工图设计，2012年2月26日宿州市安监局批准安全设施设计专篇；2012年5月18日试生产，2012年10月18日委托北京中矿基业安全防范技术有限公司编制项目安全验收评价报告，并通过了宿州市安监局组织的安全设施设备竣工验收。2013年2月6日取得安徽省安全生产监督管理局颁发的安全生产许可证。公司于2016年1月19日换发安全生产许可证（公司在2015年11月1日委托安徽雷鸣安全科技咨询有限公司编制安全现状评价报告）。

二、事故经过、救援及善后处理情况

（一）事故经过

公司二氯厂氯化车间生产实行三班两运转，每班16人。

2016年4月18日8时30分丙班接班，氯化工序操作人员有：赵书锋（带班主任）兼总监控室操作，氯化岗位操作工刘兆义（三楼），投料工刘保增（一楼）。

4号氯化釜氯化结束、通氯停止，在取样送检、等待分析结果时，16时40分左右，突然发生爆炸，三楼氯化操作工刘兆义被冲击波推到距4号反应釜东北约4米处。其颌面部凹陷，左侧眼部毁损伤，左上肢毁损伤，左腋窝皮肤挫裂伤和右大腿背侧皮肤裂伤。医院诊断为爆炸伤、失血性休克、严重颅脑损伤等。

爆炸现场：氯化车间三楼，4号氯化釜楼面以上聚丙烯部分粉碎性爆炸，4号釜东北方向碎片偏多，连接4号氯化釜的聚丙烯余氯回收管道破损。反应釜钢制构件完好，周边设备未见破坏；车间窗户玻璃被爆炸冲击波破坏。

4号釜物料分析结果有效氯含量71.65，在控制指标范围内。

（二）事故救援情况。

事故发生后，一楼刘保增（刘兆义的儿子）第一时间赶到三楼，抱住刘兆义，车间主任胡勤清察觉发生事故后，即通知送氯岗位停止送氯（送氯操作工王永跃听到氯化工序爆炸声，已立即关闭送氯阀门），然后赶到事故发生场所氯化车间三楼，带班主任赵书锋随后赶到。胡勤清用电缆桥架做担架，和赵书锋以及随后上楼的安全员周其冰一起将伤者抬到楼下，公司负责人也相继赶到现场组织救援。约15分钟左右120救护车赶到，随后将刘兆义送往中煤第三建设集团总医院抢救，后因伤势较重，经抢救无效于当日20时50分左右死亡。

由于企业没有按照事故报告要求向宿州经开区主管部门和安监部门报告，地方政府及相关部门没有参加事故救援。

（三）善后处理情况。

医院宣布伤者死亡后，由公司总经理出面与死者家属协商并达成事故补偿协议，共计赔付死者家属100万元，尸体运往山东省鄄城县老家安葬，相关善后事宜于4月19日全部处理完毕。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一） 事故造成的人员伤亡情况

事故造成1人死亡，无人受伤。死者，刘兆义，男，52岁，山东省菏泽市鄄城人。死前系公司二氯厂氯化工序操作工，经调查，未发现其在生产操作过程中有违章行为。

（二） 经济损失情况

事故造成4号反应釜及附属PP管道完全损毁。

1.设备设施及物料损坏造成的经济损失3.22万元

1）设备设施损坏造成经济损失1.72万元；

2）物料损坏造成经济损失1.5万元;

2.人员抢救、伤亡赔偿的经济损失100.475万元。

1）人员抢救费用4750元;

2）伤亡赔偿费用100万元;

该事故共造成直接经济损失103.695万元。

四、事故原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

在二氯异氰尿酸钠氯化生产工艺过程中，反应物的均匀性、工艺指标控制的稳定性、原料氰尿酸杂质的含量，均促使三氯化氮生成。由于本批次原料氰尿酸杂质含量高，致使三氯化氮的生成增多。三氯化氮化学敏感性及其在密闭容器内的富集，导致三氯化氮分解爆炸，是事故的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1.工艺管理的问题：公司工艺技术管理不严谨，对工艺过程的风险认识不充分，针对氯化过程中三氯化氮生成、爆炸的防范和应急管理措施不到位。

2.原料管理的问题：原料质量低于控制指标（该厂控制指标大于等于98％），复查抽检本次事故使用的批次原料值为96％至98.6%(第一批次抽检不合格率为30％，第二批次抽检不合格率为60％);生产投料配比控制不严格。

3.现场管理的问题：现场安全管理职责不明确;生产岗位操作记录报表信息指标不清晰、操作工记录不完整;车间监控记录不能进行既往查询;员工安全培训不到位，工作时间安排不合理等。

（三）事故性质

经调查认定，中元化工“4.18”爆炸事故是一起企业瞒报的一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，对这起事故拟做如下处理：

1.陈庆标，公司董事长。未认真履行安全生产管理职责，在隐患排查、员工的培训方面管理不力，对事故发生负有主要领导责任。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（安监总局令77号）第十八条之规定，建议给予其上年度收入30％的罚款。

2.樊全想，公司总经理，安全生产第一责任人。事故发生后不如实上报事故，并决定瞒报事故，对瞒报事故负重要领导责任，其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第40条之规定，建议撤销其安全管理人员合格证书;同时根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第36条之规定，建议给予其上年度收入80％的罚款。

3.滑鹏俭，公司副总经理，主持二氯厂全面工作，生产、工艺、技术负责人。没有认真履行工作职责，日常管理不到位，事故发生后不如实上报事故，直接参与瞒报事故;对事故及瞒报事故负直接领导责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第40条之规定，建议撤销其安全管理人员合格证书;根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第36条之规定，建议给予其上年度收入80％的罚款。

4.王茂君，公司副总经理、二氯厂技术顾问，主管二氯产品销售、二氯技术管理等。没有认真履行工作职责，日常管理不到位，对生产工艺及原料把关不严。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第45条之规定，建议对其处以人民币8000元的罚款。

5.饶兴会，公司生产部部长。对操作规程和工艺指标的制定（修订）、原材料的检测检验、入库和出库管理、领料和投料的计量等失察，对事故发生负有责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第45条之规定，建议对其处以人民币6000元的罚款。

6.梁峰，公司安环部部长。履行工作职责不力，对二氯厂的日常管理指导不到位，对事故发生负有监管责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第45条之规定，建议对其处以人民币3000元的罚款。

7.胡勤清，二氯车间主任。日常管理松懈，没有认真履行工作职责，对事故发生负有直接管理责任，并参与研究瞒报事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第36条之规定，建议给予其上年度收入60％的罚款。同时建议公司按企业内部管理规定给予撤职处理。

8.周其冰，公司专职安全员。没有认真履行职责，对事故车间日常监管不到位，对事故发生负有管理责任。根据《安全生产法》（主席令第13号）第93条之规定，建议依法撤销其安全管理人员合格证书。

9.赵书峰，当天带班主任，氯化岗位主操作工。安全意识淡薄，未如实向核查人员汇报事故情况。建议由公司按照企业奖惩有关规定给予上限经济处罚。

10.安徽中元化工集团有限公司安全生产主体责任落实不到位，事故发生后，未向安全监管监察部门和有关部门报告，经群众举报后并由安监部门核查属实，对该起事故的发生及瞒报负有责任。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（安监总局令77号）第14条之规定，建议给予该公司50万元的罚款;根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（安监总局令77号）第十二条之规定，建议给予该公司130万元的罚款；合计罚款180万元。鉴于事故发生后，市安监局已按省安监局指令，依法暂扣该企业安全生产许可证且停产整顿，建议责成该企业科学制定整改方案，改进生产工艺技术，彻查隐患，彻底整改。

六、整改建议和防范措施

为认真汲取事故教训，举一反三，进一步强化化工行业安全生产管理，提出如下措施建议： 

(一)牢固树立安全发展理念。要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，进一步落实企业主体责任和属地监管责任，建立“安全自查、隐患自除、责任自负”的企业自我管理机制。要研究制定相应的政策措施，切实加强安全监管力量，强化化工和危险化学品企业安全监管。

(二)及时上报生产安全事故。要严格执行《生产安全事故报告和调查处理条例》，发生事故后，事故现场有关人员、单位负责人要按照规定时限及时报告。同时要加大对瞒报事故行为的查处力度，从严处理相关责任单位和责任人，认真落实生产安全事故责任追究。

(三) 打牢基础，实现企业本质化安全。事故企业应委托具有资质的化工设计部门，对现有工艺、装备进行诊断，增加氯化反应釜和涉及氯化异氰尿酸的设备稀释、驱除三氯化氮的装置，提高工艺安全水平。

公司应严格原料管理，主要原料异氰尿酸纯度控制应高于98%（干基），严格原料配比；要完善安全操作规程，强化生产现场管理，规范生产岗位操作报表记录内容，严格工艺过程操作指标控制，保证监控记录完好。合理安排员工作业时间，认真落实全员安全教育培训，严格人员上岗资质管理，全面提高事故预防和处置能力。

(四)加大对“两重点一重大”企业的安全监管力度。各有关部门要全面、准确地掌握本地区涉及“两重点、一重大”企业的安全生产状况，要按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》(国家安监总局令第40号)，督促企业进一步完善监测监控、报警联锁和控制设施措施，按规定对安全设施进行检测检验、维护保养，确保安全设施完好有效运行。要深入开展危化品储罐区专项安全大检查，认真排查治理安全隐患，督促企业落实国家有关标准规定，认真执行安全管理制度和安全操作规程。专项大检查务必要做到不漏一企、不留死角、不走过场、务求实效。危险化学品企业停产期间，储罐区存有物料的，一律按照正常生产实施监管。

(五)进一步落实安全生产属地监管责任。经开区管委会及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要指示精神，严格落实属地管理和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，全面落实属地监管责任。要针对本区化工行业快速发展的实际，研究制定相应的政策措施，增加安全监管力量，加强化工、危险化学品企业安全监管。要提高事故预防能力，进一步创新检查方式方法，采取“四不两直”、交叉检查和利用中介机构检查等形式开展日常安全检查，彻底排查治理隐患。要提高事故查处和责任追究能力，对发生的事故严肃调查处理和责任追究，对发现事故隐患且不及时整改的，要严肃追究责任。